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FICHA DE CADASTRO

(Deve ser preenchida pelo Clube, com letra de forma)

“SERVIÇO DE APOIO À MULHER COM CÂNCER DE MAMA”

LIONS CLUBE DE:_______________________

Data do Cadastro:___/____/____

NOME: IDADE:
RG: CPF:
ENDEREÇO:
BAIRRO: CEP:
CIDADE: ESTADO:
TELEFONE: CELULAR:
 
INFORMAÇÕES PARA RECEBIMENTO DA PRÓTESE:
 
TEMPO DE RETIRADA DA MAMA:
(   ) 1 MAMA     (   ) 2 MAMAS    (   ) QUADRANTE
Nº do soutien:
Outras Informações:
 
NECESSITA DE TRAVESSEIRO?   (     ) SIM   (   ) NÃO
 
FEZ TRAQUEOSTOMIA?     (   ) SIM   (     ) NÃO
ENTREGA DO PROTETOR (     ) SIM   (   ) NÃO
 
CADEIRANTE: (   ) SIM     (   ) NÃO
ENTREGA DA MANTA (     ) SIM   (   ) NÃO

OUTROS:

COMO A PACIENTE ESTÁ SE SENTINDO?

DATA DAS VISITAS:

OBSERVAÇÕES:

       

ASSINATURA DO PACIENTE